Osszátok meg: FONTOS!!! Itt a letölthető kérelem : pénzt ad az állam fogászati költségre, kezelésre, új fogsorra >>>

Százezreknek érkezett fontos információ! Így kérhet pénzt, támogatást méltányosságból az államtól fogorvosra, fogászati beavatkozásra, fogpótlásra, szájsebészeti kezelésre! Íme az ONYF hivatalos tájékoztatója!!!!

Tájékoztató a fogászati ellátással kapcsolatos méltányossági kérelmekhez

Tájékoztató a fogászati ellátással kapcsolatos méltányossági kérelmekhez
A fogászati ellátással kapcsolatos költségek (fogorvosi munkadíj, fogtechnikai díj) méltányossági alapon történő átvállalására abban az esetben van lehetőség, ha a fogorvosi ellátásra az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral (továbbiakban: OEP) érvényes finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatónál kerül sor, valamint a fogtechnikai eszközöket (fogpótlás/fogszabályozó készülék) az OEP-pel érvényes ártámogatási szerződéssel rendelkező fogtechnikus készíti.

Az OEP egyedi méltányosság keretében támogatást nyújthat:

a Magyarországon szakmailag elfogadott, de a finanszírozásba még be nem fogadott eljárások, a befogadott egészségügyi szolgáltatás befogadástól eltérő alkalmazása (implantátum, 18 év felettiek részére történő fogszabályozás), illetve a biztosított által részleges térítési díj megfizetése mellett az egészségbiztosítás terhére igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások (fogpótlás) térítési díjához vagy annak egy részéhez;

a társadalombiztosítási támogatással nem rendelhető gyógyászati segédeszköz árához;

méltányosságból már támogatott gyógyászati segédeszköz javítási díjához;

már támogatott, egyedi méretvétel alapján gyártott gyógyászati segédeszköz alkatrészének cseréjéhez, amennyiben a cserét a beteg testi állapotában (fogászati statusában) bekövetkezett változás indokolja;

a gyógyászati segédeszközök árához a külön jogszabályban foglaltaktól eltérő gyakorisággal.

Méltányosságból már támogatott fogtechnikai eszköz javítási díjához abban az esetben nyújtható méltányosságból támogatás, amennyiben az eszköz rendeltetésszerű használat közben, a kötelező jótállási időn túl (10 000 Ft bruttó ár feletti eszköz esetén 1 év), de a jogszabály szerinti kihordási időn belül hibásodott meg.

A kérelem benyújtása

A méltányossági kérelmet az 1. – 4. pontban rögzített esetekben az OEP Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai ellenőrzési Főosztályához (1139 Budapest, Váci út 73./a), az 5. pontban rögzített esetben az OEP – biztosított lakóhelye szerint illetékes – Területi Hivatalához (továbbiakban: TH) kell benyújtani.

Cselekvőképtelen vagy korlátozottan cselekvőképes személy esetében törvényes képviselője jogosult a kérelem aláírására, képviseleti jogának közokirattal vagy teljes bizonyító erejű magánokirattal történő igazolásával.

Méltányossági kérelem benyújtására csak a száj szanálását (a fogágy, meglévő fogak szükség szerinti kezelését) követően, a méltányossági kérelem tárgyát képező ellátás megkezdése előtt kerülhet sor.

Az elvégzett kezelések költségeiről szóló számlák utólagos, az OEP által a biztosított részére történő megtérítése a hatályos jogszabályok értelmében nem lehetséges.

A kérelemnek tartalmaznia kell a biztosított nevét, címét, Társadalombiztosítási Azonosító Jelét (a továbbiakban: TAJ), továbbá mellékelni kell a tájékoztató mellékleteiben foglalt, a tájékoztatóban rögzítettek szerint kitöltött formanyomtatványokat, vagy azokkal azonos adattartalmú dokumentumokat.

Fogorvosi munkadíj átvállalására irányuló kérelemhez csatolni szükséges:

az ellátást végző egészségügyi szolgáltató nevét, címét, megye- és 4 jegyű OEP kódját, munkahely 9 jegyű azonosítóját;

az ellátást végző orvos nevét, címét, pecsétszámát;

az ellátást végző egészségügyi szolgáltató/orvos nyilatkozatát a beavatkozás elvégzésének, illetve az orvos szakmai szempontból indokolt ellátásnak a vállalásáról;

az ellátás (beavatkozás) szakmai indokoltságát alátámasztó egészségügyi dokumentációt (a kezelési tervben is rögzíthető);

a fogászati anyagokra vonatkozó allergiateszt eredményének másolatát;

a kezelési tervnek megfelelő, fogorvosi munkadíjra vonatkozó részletes árajánlatot, valamint implantátum esetén a magyarországi forgalmazó árajánlatát;

amennyiben valamely alapbetegség, illetve annak kezelése hozzájárult a fogazat állapotához, arról szóló szakorvosi véleményt, dokumentációt;

az esetleges egészségkárosodás mértékét igazoló dokumentumot;

az esetleges közgyógyellátásra való jogosultságról szóló igazolást.

Fogtechnikai költségek átvállalására irányuló kérelemhez csatolni szükséges:

a fogpótlást/fogszabályozó készüléket gyártó fogtechnikus nevét, címét, megye- és OEP kódját;

az ellátást végző egészségügyi szolgáltató nevét, címét, megye- és 4 jegyű OEP kódját, munkahely 9 jegyű azonosítóját, az ellátást végző orvos nevét, címét, pecsétszámát feltüntető, három hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglalót, amely igazolja, hogy a kérelmező kizárólag az igényelt termékkel, illetve ellátással kezelhető vagy látható el (ennek része a fogászati anyagokra vonatkozó allergiateszt eredményének másolata);

a fogtechnikus által adott – az orvosi kezelési tervnek megfelelő – részletes árajánlatot (felhasználandó anyagok tételes megnevezése, mennyisége, nettó ára, állcsontonként);

a forgalmazó által adott fogyasztói árajánlatot, az eszköz megfelelőségét igazoló dokumentációt, valamint a forgalomba hozó nyilatkozatát az eszköz hasznos technológiai élettartamáról;

a rendelésre jogosult orvos igazolását, ha a biztosított ellátásához az adott kihordási időre rendelhető gyógyászati segédeszköz-mennyiség nem elegendő (TH-hoz benyújtandó kérelmek esetében);

javítási díjhoz benyújtott méltányossági kérelem esetén a biztosított nyilatkozatát, melyben megnevezi azt a korábban méltányosságból támogatott gyógyászati segédeszközt, amely javítási díjához kéri a támogatást, és megjelöli, hogy a javítandó eszköz tekintetében mikor részesült méltányosságból támogatásban, a javításra vonatkozó árajánlatot (munkaóra és alkatrész, tételenként);

alkatrész cseréjéhez benyújtott méltányossági kérelem esetén a szakorvosi javaslatot, amely tartalmazza az állapotváltozás tényét és leírását, melyből megállapítható az alkatrészcsere indokoltsága, a cseréhez használt alkatrész árát és a munkadíjat;

eltérő gyakorisággal történő rendelés esetén a rendelésre jogosult orvos által külön jogszabály szerint kiállított vényt (régi típusú vényen a „Teljes ár”, új típusú vényen „Egyedi Tám.” jogcímet kell bejelölni).

Ugyanolyan egészségügyi szolgáltatásra vagy fogtechnikai eszköz támogatására vonatkozó ismételt méltányossági kérelem esetén csak a megelőző kérelem benyújtása óta eltelt időszakban bekövetkezett (állapot)változást dokumentáló leleteket szükséges csatolni.

Az OEP az egyedi méltányossági eljárása során vizsgálja a beteg kórtörténete, betegség súlyossága, a kezelés költsége és költséghatékonysága alapján a kérelemben megjelölt ellátás, gyógyászati segédeszköz orvosszakmai indokoltságát, továbbá a támogatással rendelhető komparátor technológiát, valamint azt, hogy a kérelmezett eszköz gyógyászati segédeszköznek minősül-e.

A támogatással kapcsolatos döntés ellen fellebbezésnek nincs helye. A határozat felülvizsgálatát – semmisségi okra hivatkozással – a felülvizsgálni kért határozat közlésétől számított 30 napon belül a Fővárosi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróságtól lehet kérni a keresetlevélnek az OEP Elemzési, Orvosszakértői és Szakmai Ellenőrzési Főosztályához (1139 Budapest, Váci út 73./a) három példányban történő benyújtásával, vagy annak ajánlott küldeményként való postára adásával. A keresetlevél benyújtásának a döntés végrehajtására nincs halasztó hatálya, a bírósági felülvizsgálat kezdeményezésére jogosult azonban a keresetlevélben a döntés végrehajtásának felfüggesztését kérheti.

Jogszabályi hivatkozások:

– a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény (Ebtv.);

– a szociális igazgatásról és szociális ellátásról szóló 1993. évi III. törvény;

– az Ebtv. végrehajtásáról rendelkező 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet;

– a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról szóló 284/1997. (XII. 23.) Korm. rendelet;

– az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről szóló 9/1993. (IV. 2.) NM rendelet;

– a kötelező egészségbiztosítás keretében igénybe vehető fogászati ellátásról szóló 48/1997. (XII. 17.) NM rendelet;

– a gyógyászati segédeszközök társadalombiztosítási támogatásba történő befogadásáról, támogatással történő rendeléséről, forgalmazásáról, javításáról és kölcsönzéséről szóló 14/2007. (III. 14.) EüM rendelet;

– a fogászati ellátás tevékenységi kódlistájának alkalmazásáról szóló 71/2011. (XII. 23.) NEFMI rendelet.